Derin Ven Trombozu (Derin Toplardamarların Pıhtı İle Tıkanması)

Derin toplardamarlar içinde pıhtı oturması hastalığına derin ven trombozu denir ve kısaca DVT olarak adlandırılır. Daha çok bacak ve uyluktaki, vücudun alt kısmındaki damarlarda olabilmekle birlikte , karın içi ve kollardaki derin toplardamarlarda da olabilir. Tromboz ; pıhtılaşma, damar içindeki bu pıhtının koparak vücudun başka bir bölgesine gitmesine tromboemboli denmektedir. DVT nin en korkulan komplikasyonlarının başında pıhtının bacaktan kalbin sağ kısmına oradan da akciğerlerin ana damarlarına gitmesi (Pulmoner Emboli: PE) gelmektedir. Damar iç astarı pıhtının gelişimini önlemek için özel bir yapıya sahiptir. Damar içinde pıhtı oluşması için 3 temel sebep vardır. Buna Virchow üçlüsü (triad) denir: Ya damar iç yüzü zarar görür, ya kanın akımı yavaşlar ki buna staz adı verilir ya da kanda aşırı bir pıhtılaşma eğilimi olabilir. Bu üç faktör hastalığın ortaya çıkmasını hazırlayan nedenlerdir.

Uzun süre yatmayı gerektiren durumlar, felç halleri, ameliyatlar, hamilelik, doğum sonrası dönemler staza neden olabilir. Varis, büyük ortopedik cerrahi girişimler, travma ve yanıklar da damar iç yüzeyine zarar vererek bu duruma neden olabilir.

Kanın aşırı pıhtılaşma eğilimi genetik kaynaklı bazı hastalıkların sonucu olarak veya bazı hastalıkların neticesinde ortaya çıkabilir. Hastalıklara örnek olarak büyük karın içi ve pelvis bölgesi ameliyatlarını ,sepsisi, kanser hastalıklarını verebiliriz. Genetik hastalıklar arasında antitrombin III eksikliği, Protein C eksikliği, Protein S eksikliği, Faktör V Leiden mutasyonu, Protrombin 20210 gen varyantı, hiperhomosisteinemi, Faktör 8 yüksekliği sayılabilir. 

Hastada DVT gelişmesi için yukarıda bahsedilen hazırlayıcı faktörler yoksa ve alışılmadık bir bölgede (karın içi, kollar gibi) tromboz geliştiyse , 40 yaşın altında ve tekrarlayan tromboz veya pıhtı atımı (tromboemboli) varsa, ailede erken yaşlarda DVT öyküsü varsa bu genetik faktörlerin araştırılması gerekmektedir.

Uzun süreli hareketsizlik, 5 saatin üzerindeki uçak veya otobüs , araba yolculukları, uzun süre alçıda kalmak, oral kontraseptif (doğum kontrol hapı) kullanımı, gebelik ve gebelik sonrası ilk bir hafta da  DVT için risk oluşturan diğer faktörlerdir.

DVT Tanısı Nasıl Konulur?

Hastanın klinik görünümü, şikayetleri ve muayenesi ile herhangi bir tetkike ihtiyaç duymadan da tanı konulabilir ama tanıyı kesinleştirmek için Doppler ultrasonografi yapmakta yarar vardır.  Ultrasonda tromboz olan damarda akım görülmediği gibi ultrason probu ile damarın üzerinden baskı uygulandığında içerideki pıhtı nedeniyle damarda kapanma olmaz.

Tanıdan ziyade  tromboemboli teyidi ve tedavi takibi için kullanılan bir kan testi D-Dimer’dir. 300 ng/ml üzeri anlamlıdır.

Hastalar tipik olarak bacağında, kolunda birdenbire ortaya çıkan aşırı gerginlik, şişlik, sertlik,kızarıklık , hassasiyet ve ağrı ile başvururlar. Bacakta ise baldır kaslarının hafif sıkılması veya parmak ucunun hastaya doğru itilmesi ile ağrı ortaya çıkar . Bunlar tipik bulgulardır ama pıhtının yerinden hareketine neden olabileceği için bu tür manuplasyonlarla zaman kaybetmemek ve dopler ultrason ile tanıyı kesinleştirerek tedaviye başlamak gerekir.

Benzer bulgulara diz eklemi, baldır kas, kemik ve tendon rahatsızlıklarında, kanama ve travmalarında, enfeksiyonlarda da rastlanabileceğini akılda tutmakta fayda vardır.

DVT Tedavisi Nasıl Yapılır?

DVT tedavisinde en önemli unsur komplikasyonların ve tekrarlamanın önlenmesine yöneliktir. Komplikasyonların en önemlisi Pulmoner Embolidir. Bacak toplardamarından akciğer damarlarına pıhtı atmasıdır. Hastada aniden nefes darlığı, sık nefes alma, öksürükle kan tükürme, göğüs ağrısı gelişirse pulmoner emboli düşünülmelidir. Büyük damarları tutacak kadar büyük pıhtı atarsa ani kalp yetmezliği ve ölüm gelişebilir.

DVT nin diğer önemli bir komplikasyonu posttrombotik (postflebitik) sendrom (PTS) dir. Yetersiz ve yanlış tedavi ve tekrarlayan DVT lerle görülme ihtimali artmaktadır.

DVT tedavisi üç kısıma ayrılabilir. 1- Antikoagülan tedavi: Pıhtı önleyici : Heparin, Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH), ağızdan alınan antikoagülanlar.

2- Trombolitik tedavi: Pıhtı eritici tedavi : Streptokinaz, plazminojen aktivatörleri, ürokinaz .

3- Girişimsel tedaviler: Pulmoner emboliyi önlemek için filtreler, daralmış damarlar için balon ve stent uygulamaları, 30 güne kadar olan DVT tedavisinde uygulanan kateterle pıhtı içine eritici ilaç vermek, ses dalgaları ile pıhtı erimesini desteklemek veya pıhtıyı eriten ve emen kateterler kullanmak gibi girişimsel yöntemleri içermektedir. 

Antikoagülan tedavi, hasta yakın zamanda kafa içi kanama veya , beyin, göz, omurilik  gibi büyük bir operasyon geçirdiyse, aktif kanaması, ciddi (malign) hipertansiyonu varsa uygulanamaz. Gebelik döneminde DMAH tedavisi tek seçenek olarak uygulanabilir. Ayrıca trombosit değerleri normalin altında ise çok yakın takip gerekir.

Trombosit sayısı 75.000 in altında olursa tedavi kesilmelidir.

Heparin tedavisi aPTT ile , Coumadin tedavisi INR ile (2 nin üzerinde olmalı) takip edilir. Yeni nesil oral antikoagülanlar için (pradaxa ve xarelto gibi) kan tahlili ile takip gerekmez.

DMAH veya yeni nesil oral antikoagülanlarla artık bazı hastalar hastaneye yatmadan da ayaktan tedavi edilebilmektedir. 

Hastaneye yatış için bazı koşullar vardır .

Kanıtlanmış veya şüphe edilen pulmoner emboli, önemli kalp ve akciğer hastalığı, kasık ve karın içi büyük damarların trombozu (iliofemoral), Antikoagülan tedavinin uygun olmadığı hastalar, ailesel kanama veya pıhtılaşma bozuklukları, böbrek yetersizliği, aşırı kilolu hastalar, tedavinin takibinde uyumsuzluk yaşayacak kişiler, tedavi ve komplikasyonların takibi için hastaneye yatırılmalıdır.

Çalışmalar Heparin (fraksiyone olmayan) ile DMAH arasında dvt tekrarı, pulmoner emboli gelişim riski gibi komplikasyonlar açısından farklılık bulmamıştır. 

Heparin veya DMAH ile ilk 24 saatte tedaviye başlanıp , 5 gün boyunca devamı ve coumadin eklenerek INR 2 ve üzerinde olacak şekilde antikoagülasyona devam edilmesi ve ınr takibiyle tedavinin coumadinle devamı önerilmektedir. Tedavi en az 3 ay sürdürülmelidir. Tedavinin bundan sonraki devamlılığı hastanın durumu ile yakından ilgilidir. Eğer cerrahi girişim sonrası veya geçici bir yatalaklık durumuna bağlı ise 3 ay sonra tedavi sonlandırılabilir. Sebebi bilinmeyen ilk atak DVT de 6-12 ay arasında tedavi yapılmalıdır. Bunlar coumadinle veya yeni nesil oral antikoagülanlarla (xarelto, pradaxa) tedavi edilebilir veya INR takibi  gerekmediğinden 3 ay sonra devam tedavisi bu ilaçlarla sürdürülebilir.

Hiperkoagülasyon eğilimi yaratan genetik durumlarda 12 aylık tedavi endikedir.iki veya daha fazla DVT öyküsü ve pulmoner emboli hikayesi olanlarda ömür boyu antikoagülasyon endikasyonu vardır. Bu hastalarda Vena Kavaya pıhtı sutucu filtre yerleştirilmesi seçeneği de değerlendirilmelidir. Bu pulmoner tromboemboli riski yüksek hastalarda yerinden kopan pıhtının büyük damarlara gitmeden karın içinde tutulmasını sağlayan bir çeşit süzgeçtir. Hastanede, skopi altında, anjiografi benzeri bir işlemle, kasık toplardamarından girilerek kontrast madde verilip damarın yapısı ve filtrenin yeri görülerek yapılan bir işlemdir.

Trombolitik tedavi, erken dönemde pıhtının eritilmesi amacıyla yapılan tedavidir. Yüksek kanama riski ile birliktedir. Erken dönemde (ilk 5 gün) uygulandığında pıhtının eritilmesi ve kapak fonsiyonlarının korunması açısından etkinliği en yüksektir.

Benim önerim ilk birkaç günde ve büyük damarları tutan (iliofemoral, femoral ) pıhtılarda kanama riskleri izin veriyorsa trombolitik tedavi, daha sonraki hastalarda DMAH ile başlanarak coumadin veya Xarelto gibi orakl antikoagülanlarla tedaviye devam etmek şeklindedir. Antikoagülan tedavinin pıhtının yayılımını ve emboli gelişimini önlemeye katkısı varken, trombolitik tedavi mevcut pıhtıyı erken aşamada eritmeye yöneliktir. Sadece antikoagülan tedavi alan ciddi dvt hastalarında kapak hasarı ve buna bağlı posttrombotik sendrom (PTS) gelişme ihtimali çok daha yüksektir. O nedenle bu tür durumlarda artık pıhtının eritilmesine yönelik ilaç veya girişimsel yöntemlerle daha agresif bir yaklaşım sergilenmesi önemli olmaktadır. Ciddi kanama risklerini göze almak istemediğimizde girişimsel tedavi seçeneklerini düşünebiliriz. Özellikle pıhtı eritici veya antiloagülan ilaç kullanamayacağımız durumlarda ven filtresi ile birlikte aspirasyon trombektominin kombinasyonu bir seçenek olabilir.

Pıhtı eritici ilacın kullanılamayacağı durumlar: İnme geçirmiş olmak, daha önce beyin kanaması geçirmiş olmak, ürogenital sistem ve mide kanaması öyküsü, 14 gün içinde büyük travma veya ameliyat, emzirme, gebelik, doğum sonrası dönem ve kanama diyatezi hastalığı olması.

Trombolitik olarak streptokinaz (ilk 30 dk da 250.000 U , sonra saatte 100.000 U 1.500.000-3.000.000, tedaviden 4 saat  sonra Heparin veya DMAH ile antikoagülasyon başlanıp  24-48 saat içinde coumadine geçilerek INR 2-3 arasında olacak şekilde coumadinle devam ), 

Ürokinaz (100.000 U bolus, 100.000 U/saat toplam 1-3 milyon U) kullanılır.

DVT tedavisinde girişimsel tedavi seçenekleri son zamanlarda yaygınlaşmaya başlamış ve düşük komplikasyon içerikleri nedeniyle tercih edilir olmuştur. Ancak pıhtının girişimsel tekniklerle eritilmesi ve alınmasına yönelik bu uygulamalar , pıhtının henüz nisbeten yumuşak olduğu ilk 2 haftada , maksimum ilk 4 haftaya kadar uygulanabilir.

Bu tedavileri şu şekilde sınıflayabiliriz:

1- Rotasyonel Trombektomi ve aspirasyon sistemi: Damar içine kateterle girilerek pıhtının içine pıhtı eritici ilaç verirken , mekanik olarak dönen bir kateterle bu pıhtıyı parçalayıp sonrasında da damardan emerek çıkaran bir mekanizmanın olduğu bir sistem. Bu uygulama hastanede skopi altında , lokal anestezi ile yapılır. Öncesinde hastanın kasık bölgesinden toplardamarın içine kateterle girilerek karın içindeki cava venine geçici filtre takılarak, pıhtıdan kopan parçaların akciğer damarlarına gitmesi önlenmiş olur.

2- Pıhtının olduğu toplardamar içerisine lokal anestezi altında kateter yerleştirilerek bir taraftan pıhtı eritici ilaçlar verilirken bir taraftan da bu ilaçların pıhtı içine nüfuzunu kolaylaştıcı ultrasonik dalgalar gönderilir. (EKOS sistemi : Ultrasonla desteklenmiş tromboliz) Böylece daha az trombolitik ilaç kullanımı ve tedavi süresinin kısaltılması sözkonusudur. Ayrıca yapılan çalışmalar ultrasonik dalgaların %90 oranında kapağın arkasına da geçebildiğini göstermiştir. Bu da kapak fonksiyonlarının korunması ve PTS gelişim riskinin düşürülmesi açısından önemlidir.

3- Özellikle pıhtı eritici ilaç alamayacak ve ciddi, riskli  tromboz durumlarında mekanik olarak pıhtıyı parçalayıp emen bir sistemden oluşan bir uygulama da sözkonusudur (Aspirex S ).

Ekonomik Sınıf Sendromu Nedir?

Özellikle uzun uçak yolculuklarından sonra meydana gelen DVT ve neticesinde oluşan pulmoner  emboliye (Akciğer damarlarına pıhtı atması) bu isim verilmiştir. Bu ismin nedeni, ekonomik sınıfta uçan yolcuların daha dar, hareketleri kısıtlayan ortamda , çok hareket etmeden seyahat etmeleri neticesinde gelişmesidir. Halbuki uzun yoculuk, hareketsiz kalmak ve çok sıvı almamak hastalığın temelini oluşturur. Sadece uçak yolculuğu değil, aynı koşullardaki otobüs, araba yolculuklarında da aynı olay meydana gelebilir. Uçakta yolcuların yerlerinden daha az kalkması, mola imkanının olmaması, daha az sıvı tüketmeleri, oksijen basıncının daha düşük olması gibi sebeplerle eğilim daha fazla olmaktadır. 

Bacaklarda ağrı, kramp, gerilme hissi ile kendini belli edebilir. Çoğunlukla sadece göğüste hafif bir sıkışma, hafif öksürük,  gibi yakınmalarla çok belirgin olmadan atlatılan küçük pıhtı atımları şeklinde olabileceği gibi, ani, ölümlerin oluşabileceği ciddi durumlarla da karşılaşılabilir. Uzun yolculukların %10 unda hafif tromboembolilerin olduğu, 1000 de 5 inde de ciddi trombüs atımının olduğu bildirilmektedir.

Daha önceden toplardamar yetersizliği, varis hastalığı bulunan, pıhtılaşmaya genetik yatkınlığı olan, obez, yaşlı, sigara kullanıcısı olan, hamile, yeni operasyon veya travma geçirmiş olan kişilerde görülme ihtimali artmaktadır.

Oluşumunu önlemek için saatte bir kalkıp yürümek, otururken ayak bilekleri ve bacak kaslarını çalıştıracak egzersizler yapmak, bol sıvı almak , hafif yemek, aşırı alkol ve kahve içmemek, dar kıyafetler kullanmamak gereklidir. DVT riski bulunan kişilerin özellikle bu önerilere dikkat etmesi ve koruyucu amaçlı varis çorabı kullanması önerilmektedir.

Post Trombotik Sendrom (PTS) Nedir?

DVT (Derin Ven Trombozu) geçirilmesinin arkasından ortaya çıkan en önemli komplikasyondur. DVT sonrasında hastaların %20-50 sinde görülen, yaşam kalitesini diyabetli veya KOAH (kronik obstrüktif Akciğer Hastalığı) hastasından daha fazla düşüren kronik bir hastalıktır. DVT nin en korkulan komplikasyonu olan  venöz tromboemboliden (bacaktan akciğerlere doğru, pıhtı atması) çok daha fazla oranda görülmesine rağmen , önlemek veya hastaları bilinçlendirmek için yeterli dikkati çekmemektedir.

DVT sonrası gelişen pıhtının yeterince eritilememesi ve toplardamar ve kapakçık yapısının gelişen enflamasyonla bozulması , bu hastalığın ortaya çıkmasındaki en önemli nedenleri oluşturmaktadır. Bu durumların neticesinde venöz tansiyon yükselerek (venöz hipertansiyon) PTS hastalığının klinik bulgularını ve hastanın şikayetlerini ortaya çıkarır. Bu şikayetler bacakta ağrı,kramplar, uyuşma,sancı, kaşıntı, yorgunluk hissi, şişliktir. Bulgular ise bacak cildinin kalınlaşması, ödemlenmesi, telenjiektazi ve yeni varislerin ortaya çıkması,kızarıklık, ciltte koyulaşma ileri vakalarda varis ülseri (yarası).

Hastaların şikayetleri ayakta kalma ve yürüme ile artar ve dinlenmek, ayağı yukarı kaldırıp uzanmak ile iyileşir.

Hastaların bu bulguları aslında kronik venöz yetersizlikten farklı değildir. Hastalar aynı bulgu ve şikayetlerle bize başvururlar. Hastanın öyküsünde DVT geçirdiğinin tesbiti ve dopler ultrason ile de geçirilmiş DVT ye bağlı kapakçık ve damar içi bozukluk ve tıkanıklıklarının tesbiti klinik bulgularla birleşince tanıyı koydurur. Saf kapakçık bozukluğuna bağlı kronik venöz yetersizlikten ayırıcı tanısı önemlidir, çünkü tedavi yaklaşımında farklılıklar vardır. Özellikle yüzeyel venöz yetersizliğine müdahale PTS de tavsiye edilmezken saf kapakçık yetersizliği olan hastalarda önerilmektedir.

PTS semptomları DVT den 3ay-2yıl sonrasına kadar ortaya çıkabilir.

PTS nin şiddetini anlamaya yönelik bir derecelendirme sistemi vardır. Buna Villalta PTS Ölçeği denir.

Buna göre hastanın 5 şikayeti ; (Ağrı, kramp , ağırlık, kaşıntı, uyuşma) kendisi tarafından puanlandırılır.

Doktorun tesbit ettiği 6 bulgu da doktor tarafından değerlendirilir: Ödem, ciltte kalınlaşma, baldırın sıkılması ile ağrı, varisli genişlemeler, ciltte koyulaşma (hiperpigmentasyon), kızarıklık.

Her bulgu veya şikayet için puan derecelemesi: (0):yok, (1) :hafif, (2) :orta, (3): şiddetli

elde edilen puanlar toplanır.

0-4 puan : PTS yok

5-9 puan : Hafif PTS

10-14 puan: Orta PTS

15 ve üzerinde veya varis yarası varlığı: Ciddi PTS anlamına gelmektedir.

Kesin tedavisi bulunmayan, hastanın hayat kalitesini önemli ölçüde düşüren bu hastalığın oluşumunu önlemenin en iyi yolu DVT oluşumunu önlemek ve DVT riski taşıyan hastalarda gerekli önleyici (proflaksi) tedbirlerin alınmasını sağlamaktır. Örneğin Yaşlı, hareketsiz , büyük cerrahi girişimler geçirecek hastalarda antiembolik çoraplar ve kan sulandırıcı ilaçlar kullanılması gibi. Bir kez DVT geliştikten sonra tam tedavi bile olsa PTS gelişme ihtimali bulunmaktadır. Hangi hastanın PTS ile karşılaşacağı öngörülememekle birlikte bazı faktörlerin görülme ihtimali ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Bu faktörler:

1-Yaşın ileri olması

2-Önceden toplardamar yetersizliği olması

3-Obezite olması

4-DVT nin yeterli tedavi edilememesi ( kan sulandırma düzeyinin yeterli düzeyde tutulmaması. Kanın sulanma derecesini gösteren INR değerleri 2-3 arasında olmalı)

5-Karın içi ve kasıklardaki büyük toplardamarlarda DVT gelişmesi, dizaltı damarlara göre riski 2-3 kat arttırır.

6-Aynı tarafta tekrarlayan DVT olması

7-Bir aylık tedaviye rağmen venlerde tromboz ve bacakta şişliğin bulunması

8-Damar içinde pıhtılaşmayı gösteren D-Dimer testinin yüksek kalması. Normal değeri 300 ng/ml.dir. DVT tanısı ve tedavisinin takibinde kullanılan bir testtir.

Özet olarak , DVT nin doğru şekilde tedavisi, yeterli sürede takibi, seçilmiş hastalarda; özellikle kasık ve yukarısını tutan büyük damarların DVT hastalığında kateterle yapılan pıhtı eritme işleminin gündeme alınması PTS gelişiminin önlenmesinde önemlidir.

PTS Tedavisi Nasıl Yapılır ?

1-KOMPRESYON TEDAVİSİ : Bu amaçla varis çorapları kullanılmaktadır. Klas 2 , yani 20-30 mmHg basınç yapan diz seviyesindeki çoraplar yeterlidir. Bunlar şişlik, yorgunluk hissi ve ağrı, kramp şikayetlerine yöneliktir. Eğer doğru kullanılmasına rağmen yeterli verim alınamazsa basıncı arttırılabilir. Hasta çorapları gün boyunca , yatana kadar kullanmalıdır. çorabını kullanamayan hastalar için venowave veya ev tipi kompresyon cihazları seçenek  olabilir. 

2-İLAÇ TEDAVİSİ : Varis ilacı denilen bir grup ilacın hastalığı tedavi etmekte olmasa da sınırlı olarak şikayetleri , ödemi azaltmakta faydası bulunmaktadır.

3-EGZERSİZ VE YAŞAM TARZI: Tüm kronik venöz yetersizlik hastaları için geçerli olan yaşam tarzı, egzersiz ve beslenme önerileri PTS hastaları için de geçerlidir. yapılan çalışmalarda 6 aylık düzenli ve yönlendirilmiş egzersiz programına dahil edilen PTS hastalarına baldır kaslarına yönelik egzersiz programı uygulanmış ve yaşam kalitesinde bariz düzelmeler tesbit edilmiş.

4-GİRİŞİMSEL UYGULAMALAR: Tıkalı toplardamarlara yönelik stent veya by-pass, kapakçık bozukluğuna yönelik kapak transferi ve tamiri gibi tedavileri içerir. Ancak az sayıdaki hastaya uygulanabilecek ve katkısı, başarı oranı düşük olan bu girişimsel uygulamalar yine de tecrübeli ellerde yapılmalıdır.

5-VARİS ÜLSERİ TEDAVİSİ: % 5-10 DVT hastasında varis ülserini içeren ciddi PTS gelişir.Varis ülseri tedavisi multidisipliner bir yaklaşımı içerir.

Updated: 25 Mayıs 2017 — 12:54

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Varis Tedavisi Hakkında Bilgiler - Op. Dr. Orhan COŞKUN © 2017 Frontier Theme